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SIS Informationsleitfaden
Informationen zur Person
Vorname
Nachname
Telefonnummer
Geburtsdatum
Email Address
Adresse
Stadt | PLZ
Geschlecht
Allgemeines zur persönlichen Situation
Was bewegt Sie im Augenblick
*
Was brauchen Sie?
*
Was können wir für Sie tun?
*
Themenfeld 1 - kognitive und kommunikative Fähigkeiten
(bei der Einstufung: Modul 2)
1. Versteht die Person alltägliche Anweisungen?
Sehr gut
Gut
Okay
Teilweise
Lückenhaft
2. Kann sich die Person zeitlich orientieren?
Sehr gut
Gut
Okay
Teilweise
Lückenhaft
3. Kann sich die Person örtlich orientieren?
Sehr gut
Gut
Okay
Teilweise
Lückenhaft
4. Erkennt sie Personen aus ihrem Umfeld?
Sehr gut
Gut
Okay
Teilweise
Lückenhaft
5. Kann sie Bedürfnisse äußern (Hunger, Schmerz, Durst)?
Ja
Teilweise
Nein
6. Kann sie Gesprächen folgen?
Sehr gut
Gut
Okay
Teilweise
7. Kann sie Entscheidungen treffen?
Sehr gut
Gut
Okay
Teilweise
8. Liegen Vergesslichkeit oder Verwirrtheit vor?
Ja
Teilweise
Nein
9. Liegen Wortfindungsstörungen vor?
Ja
Teilweise
Nein
10. Liegen Halluzinationen , Wahn oder Desorientierung vor?
Ja
Teilweise
Nein
11. Hat die Person einen Betreuer?
Ja
Nein
Wird benötigt!
Typische Risiken
11. Hinlauftendenzen
Ja
Nein
12. Gefahr der Selbst- oder Fremdgefährdung
Ja
Nein
13. Kommunikationsstörungen (z.B. bei Schlaganfall oder Demenz)
Ja
Nein
Vereinbarte Leistungen / Beratung der Pflegekraft
Themenfeld 2 Mobilität und Beweglichkeit
(bei der Einstufung: Modul 1)
1. Kann die Person selbständig aufstehen?
Ja
Nein
2. Kann die Person sich im Bett bewegen?
Ja
Nein
3. Kann sie sich im Raum bewegen?
Ja
Nein
4. Kann sie Treppen steigen?
Ja
Nein
5. Werden Gehilfen benutzt?
Keine
Rollator
Krücken
Stock
Andere:
6. Kann sie sitzen und aufstehen ohne Hilfe?
Ja
Nein
7. Kann sie ihre Körperhaltung selbst erhalten?
Ja
Nein
8. Bestehen Gleichgewichtsprobleme?
Ja
Nein
9. Schmerzen bei Bewegen?
Ja
Nein
10. Gibt es Lähmungen, Paresen oder Spastiken?
Ja
Nein
Risiken
11. Sturzrisiko
0
1
2
3
4
5
niedrig
hoch
12. Dekubitusrisiko
0
1
2
3
4
5
niedrig
hoch
13. Immobilisationsrisiko
0
1
2
3
4
5
niedrig
hoch
Vereinbarte Leistungen / Beratung der Pflegekraft
Themenfeld 3 - Krankheitsbezogene Anforderungen und Belastungen
1. Liegen chronische Erkrankungen vor ?
2. Benötigt die Person Medikamentengabe ?
Ja
Nein
3. Kann sie Medikamente selbst einnehmen ?
Ja
Nein
4. Gibt es Probleme bei der Therapieadhärenz ?
Ja
Nein
5. Benötigt sie Injektionen (Insulin, etc.) ?
Ja
Nein
6. Bestehen Schmerzen ?
Ja
Nein
7. Muss Blutzucker überwacht werden ?
Ja
Nein
8. Muss Blutdruck überwacht werden ?
Ja
Nein
9. Liegen Atemprobleme vor ?
Ja
Manchmal
Nein
10. Benötigt die Person Kompressionsstrümpfe ?
Ja - wird selbständig gemacht
Ja - braucht Hilfe
Nein
11. Wurde kürzlich ein Arzt aufgesucht ?
Ja
Nein
12. Verordnung liegt vor ?
Ja
Nein
13. Dekompensation
Ja
Nein
14. Akute Verschlechterung
Ja
Nein
15. Kann Schmerzen äußern
Ja
Nein
16. Gefahr inadäquater Medikamenteneinnahme
Ja
Nein
Vereinbarte Leistungen / Beratung der Pflegekraft
Themenfeld 4 - Selbstversorgung (Körperpflege, Essen, An-/Auskleiden)
Körperpflege
1. Kann die Person sich waschen ?
Ja
Nein
Untitled multiple choice field
Teilweise
2. Kann sie sich duschen/baden ?
Ja
Nein
Untitled multiple choice field
Teilweise
3. Mund-/Zahnpflege möglich ?
Ja
Nein
Untitled multiple choice field
Teilweise
4. Rasur möglich ?
Ja
Nein
Untitled multiple choice field
Teilweise
5. Haarpflege möglich ?
Ja
Nein
Untitled multiple choice field
Teilweise
Ausscheidung
6. Kontinenz vorhanden ?
Ja
Nein
Untitled multiple choice field
Teilweise
7. Toilettengang selbständig ?
Ja
Nein
Untitled multiple choice field
Teilweise
8. Nutzung von Inkontinenzmaterial ?
Ja
Nein
Untitled multiple choice field
Teilweise
Essen & Trinken
9. Kann sie selbstständig essen?
Ja
Nein
10. Kann sie Getränke selbstständig eingießen ?
Ja
Nein
11. Gefahr von Mangelernährung ?
Ja
Nein
12. Schluckstörungen?
Ja
Nein
Bekleidung
13. Kann sie den Oberkörper selbst kleiden ?
Ja
Nein
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Teilweise
14. Kann sie den Unterkörper selbst kleiden ?
Ja
Nein
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Teilweise
15. Kann sie Schuhe/Strümpfe anziehen ?
Ja
Nein
Untitled multiple choice field
Teilweise
Risiken
Mangelernährung
0
1
2
3
4
5
niedrig
hoch
Dehydration
0
1
2
3
4
5
niedrig
hoch
Vereinbarte Leistungen / Beratung der Pflegekraft
Themenfeld 5 - Leben in sozialer Beziehung
1. Bestehen soziale Kontakte?
Ja
Nein
2. Lebt die Person allein?
Ja
Nein
3. Gibt es eine Bezugsperson/Familie
Ja
Nein
4. Ist die Person in der Lage eine Beziehung zu pflegen?
Ja
Nein
5. Kann sie Termine selbst wahrnehmen ?
Ja
Nein
6. Gibt es emotionale Probleme (Traurigkeit, Rückzug) ?
Ja
Nein
7. Besteht eine Überforderung im Alltag ?
Ja
Nein
Risiken
Vereinsamung
0
1
2
3
4
5
niedrig
hoch
Depressive Verstimmung
0
1
2
3
4
5
niedrig
hoch
Konflikte mit Angehörigen
0
1
2
3
4
5
niedrig
hoch
Vereinbarte Leistungen / Beratung der Pflegekraft
Themenfeld 6 - Haushaltsführung
1. Kann die Person selbständig einkaufen ?
Ja
Nein
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Teilweise
2. Kann sie selbständig Mahlzeiten zubereiten ?
Ja
Nein
Untitled multiple choice field
Teilweise
3. Kann sie selbständig die Wohnung reinigen ?
Ja
Nein
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Teilweise
4. Kann sie selbständig Wäsche waschen ?
Ja
Nein
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Teilweise
5. Kann sie selbständig den Müll entsorgen ?
Ja
Nein
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Teilweise
6. Ist die Nutzung öffentlicher Verkehrsmittel allein möglich? ?
Ja
Nein
7. Sind Hilfsmittel notwendig ?
Ja
Nein
8. Unterstützung im Haushalt notwendig ?
Ja
Nein
Teilweise
Risiken
Verwahrlosung der Wohnung
0
1
2
3
4
5
niedrig
hoch
Mangelhafte Ernährung
0
1
2
3
4
5
niedrig
hoch
Brand- oder Strom-Gefahren durch Fehlbedienung
0
1
2
3
4
5
niedrig
hoch
Vereinbarte Leistungen / Beratung der Pflegekraft
Zusatzinformationen
Diagnosen
Ressourcen
Was kann die Person noch gut ?
Was motiviert sie ?
Welche Fähigkeiten bestehen trotz Einschränkungen ?
Welche Gewohnheiten / Vorlieben bestehen ?
Tagesablauf
Vereinbarte Leistungen
*
Pflegekraft Name
*
An welche E-Mail soll gesendet werden
Datum & Uhrzeit
Unterschrift
Unterschrift
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